Dagelijks gebruik van het geneesmiddel tadalafil voor erectiestoornissen, vergeleken met placebo, bij mannen die bestralingstherapie voor prostaatkanker ondergingen, hielp niet om de erectiele functie te behouden, volgens de resultaten van een studie gepubliceerd in JAMA, 2 april.

Erectiestoornissen (ED) ontwikkelen zich vaak na behandeling van prostaatkanker. Tot 40 procent van de mannen ervaart ED na bestralingstherapie en bijna 50 procent van alle mannen gebruikt een of andere vorm van behandeling na bestralingstherapie.

De exacte oorzaak van ED is niet duidelijk gedefinieerd, maar wordt waarschijnlijk toegeschreven aan endotheliale disfunctie van de penis, samen met fibrose en cavernosale hypoxie als waarschijnlijke mechanismen. Aangenomen wordt dat de fosfodiësterase-5-remmers (PDE-5) zoals tadalafil die in deze studie worden gebruikt, de dilatatie van de cavernosa vergroten en endotheeldisfunctie verminderen. Of deze medicijnen van nut kunnen zijn na bestraling en brachytherapie (radioactieve zaadimplantaten), die zowel bloedvaten als zenuwen in verschillende mate verwonden, was van belang voor de onderzoekers.

Engels: Deze coupe toont prostaat acinair adenocarcinoom (de meest voorkomende vorm van prostaatkanker... [+] kanker) Gleason-patroon 4. H & E-kleuring. Prostaatstroom. Zie ook afbeelding: Gleason 4 en 5 tussenmag.jpg (Photo credit: Wikipedia)

De Galaxy S21 van Samsung zal nieuwe problemen veroorzaken voor Apple, Google

Donald Trump heeft minstens $ 1 miljard aan schulden, meer dan tweemaal het bedrag dat hij had voorgesteld

Joe Biden's plan voor annulering van studentenschulden

Hoewel tadalafil [Cialis] wordt gebruikt voor de behandeling van erectiestoornissen na de behandeling van prostaatkanker, probeerden de auteurs van deze studie te bepalen of er een rol als preventief middel kan spelen. De hoofdauteur, Dr.Thomas M. Pisansky heeft samen met zijn collega's van de Mayo Clinic 242 mannen met prostaatkanker willekeurig toegewezen om 24 weken lang dagelijks tadalafil (5 mg) of placebo te krijgen, te beginnen met bestralingstherapie (ofwel met externe radiotherapie [63 procent] of brachytherapie [37 procent]).

Het onderzoek werd tussen november 2009 en februari 2012 uitgevoerd op 76 locaties in de Verenigde Staten en Canada, met follow-up tot maart 2013. 28 tot 30 weken na het begin van de bestralingstherapie had 79 procent van de in aanmerking komende patiënten die tadalafil kregen behouden erectiele functie vergeleken met 74 procent die een placebo kregen, een absoluut verschil van 5 procent. Een significant verschil tussen groepen werd ook niet waargenomen na 1 jaar (72 procent versus 71 procent). Volgens de resultaten van de studie leidde tadalafil niet tot een verbeterde algehele seksuele functie of verhoogde tevredenheid. Bovendien zagen de partners van mannen die tadalafil gebruikten geen significant effect op seksuele bevrediging.

Volgens Pisansky, "ondersteunen deze bevindingen niet het geplande eenmaal daagse gebruik van tadalafil om ED te voorkomen bij mannen die radiotherapie ondergaan voor gelokaliseerde prostaatkanker."

De auteurs suggereren dat alternatieve strategieën om ED te voorkomen moeten worden overwogen, zoals verandering in frequentie of intensiteit van de dosering, evenals alternatieve manieren om de straling daadwerkelijk af te geven.

Een expert in de behandeling van prostaatkanker beschreef de beperkingen van de studie.

"De tekortkoming van deze studie is dat het moeilijk is om te weten of er om te beginnen een onderliggende erectiestoornis bij de patiënten is, en wat de aard is van hun erectiestoornissen", aldus Dr. David Samadi, voorzitter van Urology en Chief of Robotic Operatie in het Lenox Hill Hospital, in New York City. "Was het echt een vaatprobleem, een sensorisch probleem of werd het aan andere oorzaken toegeschreven?"

"Ik heb nooit geloofd dat het toevoegen van dit soort medicijnen vóór een operatie of bestraling een enorm verschil zal maken. Als je absoluut perfect bent, zal het toevoegen van wat Viagra 2 weken voor de operatie je niet helpen, "legde Samadi uit.

Na de operatie kunnen medicijnen voor erectiestoornissen mogelijk een rol spelen. Dit kan worden gezien bij specifieke soorten chirurgische benaderingen voor gelokaliseerde prostaatkanker.

"De medicijnen kunnen een grote rol spelen na zenuwbesparende operaties tijdens penisrevalidatie", zei Samadi. "Wat betreft straling, het kost tijd voordat de erectiestoornis door de aard van de ziekte zelf begint te schoppen met straling, maar vaak is het het vasculaire probleem, met minder bloed dat naar het penisweefsel gaat en in die gevallen zijn deze medicijnen zullen niet effectief zijn, ”voegde Samadi eraan toe.

Verwijzend naar de studie van Pisansky, merkte Samadi op: "Het is maar één studie en het zal niet veel bewijzen". Het is een interessante bevinding, maar ik ben niet verrast. "

Volgens Samadi zouden deze medicijnen geen standaardbehandeling moeten zijn. Zoals Samadi beschreef: "Deze medicijnen zijn erg duur, en verzekeringsmaatschappijen dekken dit niet. We zullen een enorme financiële last voor deze patiënten veroorzaken."

Timing van ontwikkeling van ED

Hoewel velen kiezen voor de minder invasieve benadering en afzien van chirurgie, wordt straling nog steeds geassocieerd met de ontwikkeling van ED - het is alleen de timing die het verschil bepaalt.

"Veel mensen hebben het gevoel dat ED pas na een operatie optreedt, maar je kunt zien dat zelfs straling ED veroorzaakt - het komt pas later - 18 maanden tot 2 jaar voordat het effect van straling begint met kankercellen," zei Samadi. "Dan zul je enkele van de bijwerkingen van straling gaan zien."

Het probleem met brachytherapie, legt Samadi uit, "is dat er echt geen standaard is, dus de techniek speelt een grote rol, net als chirurgie." "Toen ze de zaden in het gebied tussen de capsule en de neurovasculaire bundel stopten, is het echt millimeters verwijderd", beschreef Samadi.

"Dat is een deel van de reden dat we mensen vertellen dat ze hun kleinkind niet op schoot moeten plaatsen 3 maanden na de implantatie van het zaad. Straling tast die zenuwen aan, en na verloop van tijd zien we een geleidelijke afname van de seksuele functie", zei Samadi.

Samadi pleit voor alternatieve therapieën om ED te behandelen, die volgens hem praktischer zijn en een betere kans op succes hebben.

"Wat goed werkt bij patiënten zijn penisinjecties en vacuümpompen. Net als na een operatie zouden deze instrumenten een goede keuze zijn bij patiënten die bestraling hebben gehad", voegde Samadi eraan toe.

Een bijkomend voorbehoud is of het wijzigen van de stralingsprotocollen kan leiden tot onderbehandeling, en dus tot een slecht resultaat.

`` Als we het verloop of de intensiteit van de bestralingstherapie veranderen, veroorzaakt dit mogelijk niet zoveel schade aan de neurovasculaire bundel of aan de omliggende weefsels, maar de vraag is of je voldoende straling geeft om de kanker te behandelen, die zou kunnen toenemen. de kans op herhaling, 'besloot Samadi.

Aan de andere kant kunnen hogere doses het tegenovergestelde effect hebben, wat leidt tot meer risico voor de patiënt.

"Als je een hogere stralingsdosis geeft, zoals Dr. Zalefsky doet bij Memorial Sloan Kettering, kan dit het risico op rectale toxiciteit verhogen, evenals nier- of urinaire toxiciteit en seksuele disfunctie", voegde Samadi eraan toe.

Beperkingen met betrekking tot studieopzet

Volgens dr. Bruce Gilbert, directeur reproductieve en seksuele geneeskunde voor het North Shore LIJ Health System in Great Neck, NY, zijn er een aantal problemen met deze studie.

Gilbert maakt zich zorgen over het onderzoeksontwerp zelf, dat was gebaseerd op een subjectief gebaseerde, maar gevalideerde vragenlijst (International Index of Erectile Function (IIEF), in tegenstelling tot het verkrijgen van objectief afgeleide gegevens. Een ander probleem, legde Gilbert uit, is dat de auteurs geen urologen die zich bezighouden met seksuele functie.

Hoewel het IIEF een gevalideerd instrument is, is het geschikter om de voortgang van een enkele patiënt te volgen in plaats van het te gebruiken als een hulpmiddel om de voortgang van de patiënt te vergelijken. En zo blijft de manier waarop het in deze studie werd gebruikt omstreden, aldus Gilbert.

"Als je de patiënt niet evalueert door middel van lichamelijk onderzoek, hormonale evaluatie en objectieve gegevens, kom je veel problemen tegen met betrekking tot waar je naar kijkt", zei Gilbert.

Zoals Gilbert uitlegt, is het belangrijk om te begrijpen hoe bestralingstherapie en brachytherapie, inclusief chirurgie, een negatieve invloed hebben op de prostaatfunctie van het eindorgaan. En dit weten is essentieel.

"Als zenuwen worden aangetast in een significant deel van deze patiëntenpopulatie, dan zou je niet verwachten dat tadalafil of welke PDE5-remmer dan ook werkt", zei Gilbert.

Gilbert benadrukt dat het identificeren van het werkelijke type ED vrij belangrijk is bij de behandeling van patiënten die op het punt staan ​​bestraling of brachytherapie te ondergaan. Weten dat patiënten geen normale erecties hadden, zelfs voordat de therapie begon, is van cruciaal belang om te weten of een geneesmiddel zoals tadalafil dat het functioneren van bloedvaten beïnvloedt, van enige waarde kan zijn voor patiënten in dit onderzoek.

Chirurgie versus straling

Zoals Gilbert uitlegt, zijn de belangrijkste zorgen van mannen na de operatie, in de eerste weken tot maanden daarna, tweeledig: ben ik incontinent en kan ik normale erecties krijgen?

De situatie is echter heel anders met bestralingstherapie: wanneer bestralingstherapie begint, kunnen de meeste mannen erecties krijgen, maar er is een progressieve achteruitgang na 1 tot 2 jaar. De progressieve aard van de achteruitgang, zelfs als wordt aangenomen dat het vasculair is, zou in dit onderzoek moeilijk te beoordelen zijn, voornamelijk omdat de medicatie voortijdig werd gestopt na 28-30 weken, aldus Gilbert.

In werkelijkheid presenteren veel patiënten met erectiele problemen zich vaak 1 tot 2 jaar later, legt Gilbert uit - en niet op een punt om evaluatie op zo'n vroeg moment (28-30 weken) na bestralingstherapie te rechtvaardigen.

Gilbert is van mening dat auteurs niet gerechtvaardigd zijn om de conclusie te trekken over het gebrek aan bruikbaarheid van tadalifilpatiënten die bestralingstherapie ondergaan, voornamelijk vanwege het gebrek aan evaluatie van de aard van ED en hun hormonale toestand, vooral als ze een laag testosteron hadden. Het ontbreken van een volledige hormonale evaluatie en de korte follow-uptijd als eindpunt beperken de validiteit van de gegevens die uit deze studie zijn verkregen aanzienlijk.

Daarnaast had het onderzoek, omdat het gebaseerd was op subjectieve gegevens verkregen door IIEF, een extra vertekening in de zin dat veel mannen misschien geen geslachtsgemeenschap willen hebben in de maanden na de bestraling omdat ze depressief zijn. De emotionele toestand van patiënten kan een grote rol spelen in zowel het verlangen als het succes van het krijgen van een erectie, benadrukte Gilbert.

Dr. Daniel C. Jaffee, een uroloog met aangesloten urologen, een afdeling van Arizona Oncology, en een praktijk in The US Oncology Network, gaf ook commentaar op deze studie.

Zoals Jaffee uitlegde: "De twee meest voorkomende opties bij de behandeling van prostaatkanker zijn een operatie om de hele prostaat te verwijderen en bestralingstherapie gericht op de klier. Beide behandelingen kunnen helaas leiden tot erectiestoornissen."

Het minimaliseren van problemen met erecties is een doel dat urologen nastreven om patiënten terug te brengen naar een redelijke staat van gezondheid en welzijn.

"In de hoop dit effect te minimaliseren, hebben wij, die de ziekte behandelen, onze technieken verbeterd en zijn we begonnen met het implementeren van andere strategieën om dit resultaat te minimaliseren door middel van wat wordt aangeduid als penisrevalidatie."

Zoals Jaffee beschrijft, "werd penisrevalidatie voor het eerst geïntroduceerd om erectieproblemen te behandelen na een chirurgische prostatectomie. Direct na een radicale prostatectomie gaat de erectiele functie vaak tijdelijk verloren. In het komende jaar zal ongeveer de helft tot driekwart van deze mannen terugkeren naar een functionerende toestand. "

Volgens Jaffee: "De eerste onderzoeken naar penisrevalidatie ondersteunden het gebruik van penisinjectie, bestaande uit speciale medicijnen, die in de maanden na de operatie regelmatig worden geïnjecteerd om erecties te veroorzaken. Degenen die deze aanpak gebruikten, hadden een snellere terugkeer en een hogere mate van terugkeer naar de normale erectiele functie.. "

Maar zoals Jaffee aangeeft: "Stralingstherapie is anders. Patiënten behouden doorgaans de erectiele functie in de één tot twee jaar na hun behandeling. Het is twee tot drie jaar dat de littekens die door bestralingstherapie kunnen worden veroorzaakt, leiden tot erectieproblemen.. "

Volgens Jaffee: "Ongeveer de helft van de patiënten die bestralingstherapie voor prostaatkanker hebben gehad, zullen deze problemen twee jaar na hun behandeling krijgen. Deze groep mannen is vaak een oudere populatie die in elk geval op deze afdeling problemen zou krijgen."

Geneesmiddelen zoals Tadalafil, legt Jaffee uit, "hebben uitstekende reacties opgeleverd bij het omgaan met verschillende vormen van erectieproblemen." Maar patiënten met prostaatkanker die worden behandeld, vormen een grotere uitdaging voor urologen om hun zorg te beheren.

"Op basis hiervan hadden we hoge verwachtingen dat het zou kunnen werken bij zowel revalidatie als bij de preventie van erectiele problemen bij deze groep patiënten. Helaas heeft het gebruik ervan bij zowel postoperatieve revalidatie als postbestralingspreventie geen veelbelovende resultaten opgeleverd." concludeerde Jaffee.