Alexander was een voormalig chirurg van de luchtmacht die verschillende diensttours in Irak en Afghanistan heeft afgelegd. Alexander bereidde zich voor om met pensioen te gaan uit het leger en de overstap te maken naar het lesgeven op de middelbare school in Warner Robins, Georgia. Als onderdeel van een routinematig lichamelijk onderzoek vóór pensionering, voerden zijn artsen een PSA-test (prostaatspecifiek antigeen) uit en het PSA-niveau was hoog. Een biopsie begin 2013 bracht de duidelijke aanwezigheid van kankercellen aan het licht. De Gleason-score (zie verklarende woordenlijst), een maatstaf voor hoe agressieve tumorbiopsiemonsters er voor een patholoog uitzien, was 9 op 10.

Alexander had regelmatig rugpijn, waarvan hij dacht dat het aan artritis kwam. Op basis van zijn rugpijn en enkele suggestieve botscans vermoedde een radiotherapeut-oncoloog in Warner Robins dat de kanker al was uitgezaaid. Er werd hem gezegd "zijn zaken op orde te krijgen". Een andere van zijn lokale artsen was het daar echter niet mee eens en om de onzekerheid op te lossen, kwam hij naar Winship Cancer Institute.

Hij ontmoette een team van Winship-artsen en zij kwamen tot de conclusie dat de kanker, hoewel hij agressief leek, waarschijnlijk gelokaliseerd was. Samen ontwikkelden ze een gecoördineerd behandelplan. Een van de grote beslissingen waarmee sommige mannen op dit punt worden geconfronteerd, een operatie of bestraling, was geen grote hindernis voor hem.

"Door mijn achtergrond als chirurgisch technicus was ik niet bang voor de operatie", zegt hij. "Sommige mannen die ik ontmoette, besloten zaadjes te nemen, omdat ze zich zorgen maakten over de bijwerkingen van een operatie. Ik had de houding: oké, laten we het oplossen. Wat raad je aan?"

Eerst werd zijn prostaatklier verwijderd met een laparoscopische procedure. Positieve marges - wat betekent dat sommige kankercellen mogelijk zijn achtergebleven - gaven aan dat hij plannen moest maken voor bestraling en een beperkte behandeling met leuprolide, een testosteronverlagend medicijn. De bestralingsbehandelingen waren afmattend, maar in het voorjaar van 2015 was Alexander weer aan het werk om zijn junior ROTC-studenten te instrueren en plannen te maken voor een zomerkamp.

Alexanders reis met prostaatkanker is een voorbeeld van vasten. De eerste ontmoetingen van de meeste mannen met prostaatkanker verlopen niet zo snel.

Meestal wanneer een verhoogd PSA-niveau een man aanspoort om een ​​biopsie te ondergaan, wordt er geen kanker gedetecteerd. Deskundigen in de gezondheidszorg hebben kritiek geuit op de PSA-test omdat deze veel mannen ertoe aanzet om een ​​definitieve behandeling te zoeken voor kankers die misschien geen gevaar vormen, zelfs niet jaren later. En aan de andere kant van de medaille: een eerste biopsie detecteert soms geen kanker waarvan de aanwezigheid wordt gesuggereerd door rectaal onderzoek.

Deze onzekerheid laat mannen als David McGahee uit Atlanta stomverbaasd achter. McGahee had twee verhoogde PSA-waarden en een uroloog die hij had geraadpleegd, ging ervan uit dat hij tot een biopsie zou overgaan. Hij was er niet zo zeker van. Hij was onlangs met 69 een nieuwe relatie begonnen en maakte zich zorgen over de risico's, hoe klein ook, van infectie of zenuwbeschadiging die gepaard gaan met een biopsie. Hij ging op zoek naar andere testmogelijkheden.

"Ik heb geprobeerd alles te leren over gevoeligheid en specificiteit", zegt hij. 'Ik heb mijn huiswerk gemaakt, en het is nog steeds zo verwarrend.'

Winship loopt voorop in het onderzoek dat gericht is op het helpen van mannen in alle stadia van hun reis met prostaatkanker. Mannen zoals McGahee, die al dan niet in een vroeg stadium verkeren, zullen meer willen weten over de vraag of een biopsie of een snelle behandeling echt nodig is.

Sommigen hebben misschien basisinformatie nodig en hulp bij het nemen van een beslissing over verschillende vormen van behandeling en hun mogelijke bijwerkingen, zoals impotentie of incontinentie (zie kader). Sommige mannen zullen de optie hebben van actief toezicht, soms waakzaam wachten genoemd, in plaats van onmiddellijke definitieve behandeling zoals bestraling of chirurgie. Degenen in meer gevorderde stadia kunnen baat hebben bij informatie over het terugkeren of verspreiden van kanker, en effectieve behandelingen die de groei van een terugkerende kanker jarenlang kunnen stoppen.

Peter J. Rossi, een Winship-stralingsoncoloog die mannen met prostaatkanker behandelt in het Emory Saint Joseph's Hospital, zegt dat hij patiënten helpt hun angsten en kwaliteit van leven te evalueren, maar de uiteindelijke beslissing is aan elke individuele man.

"Je kunt helpen door hun waarden te ordenen", zegt Rossi. "Zijn ze bang voor een handicap in de toekomst, wat is het effect op hun levensstijl vandaag? Willen ze kinderen krijgen? We praten over alle risico's, we vatten alle worst-case en best-case scenario's samen en laten het aan hen over om een ​​besluit te nemen."

Dit artikel zal je vertellen over 1) nieuwe biomarkers voor het detecteren en diagnosticeren van prostaatkanker, 2) een beeldvormende sonde voor het detecteren van terugkerende prostaatkanker, en 3) nieuwere behandelingen, waaronder een therapeutische vaccinbenadering.

Diagnose: is het een agressieve vorm van kanker?

Bij Winship maken urologen en kankerbiologen deel uit van een landelijke inspanning om nieuwe bloed- en urinetests te ontwikkelen die de detectie en diagnose van prostaatkanker aanzienlijk zouden kunnen verbeteren.

"Over het algemeen is het effect van PSA-testen in de afgelopen decennia geweest dat het sterftecijfer door prostaatkanker is teruggedrongen", zegt Martin G. Sanda, directeur van Winship's prostaatkankerprogramma en voorzitter van de afdeling Urologie aan de Emory University School of Medicine.. "De kosten zijn dat voor elke kanker die wordt ontdekt waarbij we het leven van een man redden, we een of twee andere ontdekken die misschien niet behandeld hoeven te worden."

Een derde tot de helft van de mannen met een biopsie op basis van de PSA-bloedtest blijkt prostaatkanker te hebben, maar slechts één op de vijf van hen heeft een kanker die voldoende agressief is om behandeling te rechtvaardigen (degenen met een Gleason-score van 7 of hoger). ).

"Slechts een minderheid van de kankers met een Gleason-score van 6 zal ooit behandeling nodig hebben en die behandeling kan worden uitgesteld totdat de kanker agressiever wordt", zegt Sanda.

Sanda en collega's van andere medische centra in het Early Detection Research Network van het National Cancer Institute (NCI) hebben onderzocht of twee RNA-markers uit urine kunnen voorspellen of een volgende biopsie een Gleason-score van 7 of hoger zal vertonen.

Een test voor een van deze markers, PCA3, een gen dat hyperactief is bij prostaatkanker, is al door de FDA goedgekeurd voor mannen die een herhalingsbiopsie overwegen na een eerste negatief resultaat. De andere marker, TMRPSS2-ERG of afgekort T2-ERG genoemd, is een DNA-wijziging die aanwezig is in ongeveer de helft van alle prostaatkankers.

In een studie onder leiding van Sanda werd een test op zoek naar zowel PCA3 als T2-ERG gevalideerd met meer dan 500 patiënten en bevestigd in een aparte groep van 500 meer in het hele land. Sanda zegt dat die twee markers het aantal onnodige biopsieën dat wordt gedaan op basis van abnormale PSA-resultaten, met de helft kunnen verminderen. Hoewel dat beter is dan alleen PSA, "is er nog ruimte voor verbetering", zegt Sanda.

Verbetering zou kunnen komen van onderzoek dat wordt gedaan door Carlos Moreno, John Petros, Kathryn Pellegrini en collega's bij Winship. Ze begonnen met weefselmonsters die waren verkregen na prostatectomie van 100 mannen die waren behandeld in drie medische centra, waaronder het Atlanta Veterans Affairs Medical Center, en volgden de vorderingen van de patiënten.

In een paper over kankeronderzoek uit 2014 was het team van Moreno in staat om een ​​handtekening van 24 genen te definiëren voor de kankers die het meest waarschijnlijk zullen terugkeren. Deze handtekening, die nauwkeuriger is dan een in de handel verkrijgbaar panel bij het voorspellen van herhaling, zou nuttig kunnen zijn om artsen te begeleiden bij het selecteren van behandelings- en beeldvormingsopties, zegt hij.

Terugkerend naar eerdere stadia van de ziekte, zoeken de onderzoekers nu naar dezelfde gensignatuur in biopsie- en urinemonsters. In een pilotstudie met urinemonsters kon het patroon van RNA-markers agressieve en langzaam bewegende kankers onderscheiden, zoals blijkt uit latere biopsie. Het team plant nu grotere studies.

"De handtekening kan op verschillende punten nuttig zijn", zegt Moreno. "Uiteindelijk willen we prognostische informatie kunnen verstrekken vóór de operatie, of zelfs een patiënt vóór een biopsie vertellen of hij er echt een nodig heeft."

Terugkerende kanker: waar is het?

Als na een operatie of bestraling prostaatkanker lijkt terug te komen, op basis van PSA-testen, is een grote vraag die een patiënt en zijn artsen kunnen hebben: waar is het?

"Het is een stuk gemakkelijker om de aanval te plannen, als we weten waar de vijand is", zegt Winship-uroloog Peter Nieh. "Als een kanker nog steeds gelokaliseerd is, willen we misschien bergingstherapie proberen, hetzij bestraling of chirurgie, voordat we doorgaan naar iets systemisch."

Afhankelijk van hoe de primaire behandeling plaatsvond, komt een prostaatkanker vaak terug in het prostaatbed (waar de prostaatklier was) en kan het verschijnen in nabijgelegen lymfeklieren. In vergevorderde gevallen kan de kanker zich naar de botten verspreiden.

Emory-radioloog en Winship-lid David Schuster en radiochemicus en Winship-lid Mark Goodman hebben een PET-sonde (positronemissietomografie) ontwikkeld die een aanzienlijk potentieel vertoont voor het detecteren van terugkerende prostaatkanker.

Gewoonlijk wordt bij PET-beeldvorming radioactieve glucose in het lichaam geïnjecteerd en omdat kankercellen een zoetekauw zijn, nemen ze veel van de radioactieve tracer op. Maar de tracer verschijnt ook in de urine, wat de opsporing van prostaatkanker bemoeilijkt omdat de prostaat zich zo dicht bij de blaas bevindt. De sonde 18F-FACBC daarentegen, op basis van aminozuren, wordt opgenomen door prostaatkankercellen maar komt niet zo veel voor in de urine.

FACBC heeft zijn beperkingen. Het kan ook worden opgenomen bij goedaardige prostaathyperplasie of ontsteking. Dit betekent dat het op zichzelf waarschijnlijk niet zo nuttig zal zijn voor het evalueren van primaire prostaatkanker, maar het heeft een langere staat van dienst bij terugkerende kanker.

In een publicatie uit 2011 vergeleken Schuster en zijn collega's FACBC met ProstaScint, een in de handel verkrijgbare sonde. FACBC toonde superieure gevoeligheid en specificiteit bij het detecteren van tumoren buiten het prostaatbed. Schuster werkt nu samen met Winship-stralingsoncoloog Ashesh Jani om de voordelen van FACBC te bestuderen bij het ontwerpen van stralingsbehandelingen voor patiënten met terugkerende prostaatkanker na prostatectomie.

In de studie van Jani, die duurt tot 2017, wordt de ene groep patiënten onderzocht met behulp van FACBC, terwijl een andere groep conventionele beeldvorming krijgt. De vraag is of het gebruik van informatie afkomstig van FACBC om de straling te sturen leidt tot een langdurigere remissie dan bij de controlegroep.

Paul Reckamp, ​​verkoper van marmeren aanrecht, die deelnam aan Jani's studie, bewaart een bestand op zijn telefoon met zijn PSA-waarden van de afgelopen jaren. Reckamp onderging in juli 2010 een radicale prostatectomie in het Emory Saint Joseph's Hospital, maar de kanker leek anderhalf jaar later terug te komen. FACBC-beeldvorming bevestigde dat de kanker was verschenen in nabijgelegen lymfeklieren, maar niet elders, en artsen konden dan een stralingsbehandeling plannen die zijn PSA-waarden weer naar beneden dreef.

"Ik had niet blijer kunnen zijn met de studie", zegt hij. 'Het vertelde mij en de doktoren wat we wilden weten.'

Later in het spel: nieuwe behandelingen

Als een prostaatkanker na een definitieve behandeling terugkeert, is een standaardbenadering het verstrekken van medicijnen zoals leuprolide. De medicijnen misleiden de testikels, de belangrijkste bron van testosteron, om de testosteronproductie te stoppen. Dit is bedoeld om de groei van prostaatkankercellen te remmen, die over het algemeen afhankelijk zijn van testosteron om te groeien. De meeste prostaatkankers kunnen uiteindelijk een manier vinden om dit obstakel te omzeilen. Bij het beschrijven van dit fenomeen gebruiken artsen de term "castratieresistentie", hoewel hormoontherapie nu vaker voorkomt dan chirurgische verwijdering van de testikels.

"Het fundamentele probleem is dat andere cellen testosteron beginnen aan te maken, zoals vetcellen, bijniercellen of de kankercellen zelf", zegt Bradley Carthon, een medisch oncoloog van Winship die gespecialiseerd is in urogenitale kankers. "Dit leidt tot castratieweerstand."

Carthon en zijn patiënten hebben deelgenomen aan onderzoeken waarbij nieuwere middelen, zoals abirateron, enzalutamide en andere op hormonen gebaseerde therapieën, werden getest tegen castratieresistente prostaatkanker. Deze medicijnen onderdrukken de productie van testosteron zowel binnen als buiten de testikels. Een huidige proef bij Winship lijkt abirateron te combineren met een nieuw op radium gebaseerd medicijn, een manier om straling af te geven aan botmetastasen

prostaatkanker. Deze combinatie zou een nog groter effect kunnen hebben op de ziekte van een man dan behandeling met alleen afzonderlijke middelen, zegt Carthon.

Bij patiënten die een agressieve, gemetastaseerde ziekte hebben, is het geven van antitestosteronmiddelen, in vergelijking met chemotherapie, een actief onderzoeksgebied. Een andere studie, die Carthon 'praktijkveranderingen' noemt, heeft aangetoond dat dergelijke patiënten meer dan 17 maanden langer kunnen overleven als testosterondeprivatie en chemotherapie samen worden gegeven, in plaats van te wachten met het geven van chemotherapie nadat castratieresistentie is ontwikkeld.

"Deze verandering in levering heeft aangetoond dat het bepalen van de volgorde van behandelingen van vitaal belang is", zegt hij.

Het immuunsysteem laten vechten

Geneesmiddelen die het slapende immuunsysteem van de patiënt wakker maken, hebben behandelingen voor andere kankers, zoals long- en huidkanker, getransformeerd, maar tot nu toe hebben ze niet hetzelfde succes gehad met prostaatkanker.

Winship-onderzoeker Haydn Kissick is van plan daar verandering in te brengen. Hij bedenkt een vorm van immunotherapie die gepersonaliseerd zou worden voor de prostaatkanker van elke man.

Het kankervaccin Provenge, goedgekeurd door de FDA in 2010, is een voorbeeld van hoe deze aanpak zou kunnen werken. Met Provenge worden de immuuncellen van patiënten verwijderd, gestimuleerd in de aanwezigheid van een eiwit dat op prostaatkankercellen wordt aangetroffen, PAP genaamd, en vervolgens teruggebracht naar het lichaam. Een klinische studie toonde een gemiddeld overlevingsvoordeel van Provenge aan van vier maanden, maar de kosten en werkzaamheid van de behandeling worden nog steeds besproken.

Kissick zegt dat Provenge een goed "proof of principle" is, maar er kunnen betere doelen zijn dan PAP waarop het immuunsysteem kan jagen. In samenwerking met Rafi Ahmed, directeur van Sanda en Emory Vaccine Center, is Kissick bezig met het sequencen van de genomen van prostaatkanker en stelt voor elk een lijst van "epitopen" samen: mogelijke handvatten waaraan het immuunsysteem zou kunnen vasthouden. Kissick stelt zich voor om een ​​verwerkingsfaciliteit ter plaatse, zoals Emory's gepersonaliseerde immunotherapiecentrum, te gebruiken om een ​​geïndividualiseerd vaccin te maken.

"We denken dat het mogelijk zou zijn om een ​​immunotherapie aan te passen aan de kanker en de mogelijkheden van het immuunsysteem van de patiënt", zegt Kissick.

Van zijn kant denkt Sanda dat het onderzoek dat hij en Kissick in 2013 publiceerden, zou kunnen worden ontwikkeld tot een ‘standaard’ immunotherapie voor prostaatkanker. Ze identificeerden een epitoop dat overeenkomt met de T2-ERG-mutatie, aanwezig in de meeste prostaatkankers, en ontdekten dat immuuncellen die dat epitoop herkennen, aanwezig zijn bij prostaatkankerpatiënten, hoewel ze inactief zijn.