Toen ik in december 2010 de diagnose laag-risico (Gleason 3 + 3) prostaatkanker kreeg, had ik weinig keus.

De eerste was om de ziekte te behandelen met een radicale prostatectomie (aanbevolen door mijn eerste uroloog) of bestraling. Negen jaar geleden koos misschien 94% van de mannen zoals ik voor wat werd gezien als een ‘genezing’. In ruil kreeg u natuurlijk vaak grote verstoringen van uw levensstijl: incontinentie en impotentie, plus een risico op sepsis en zelfs overlijden.

De uroloog zag het zo op een dinsdag in december: slecht nieuws, je hebt kanker. Goed nieuws, ik heb aanstaande dinsdag een opening in de OK.

Zo zag ik het niet.

Ik ging de volgende dag voor een second opinion. De uroloog van de Universiteit van Chicago zei: "Chirurgie?" Slecht idee. In plaats daarvan stelde hij actief toezicht (AS) voor. Houd de langzaam groeiende ziekte in de gaten en grijp in als de zaken agressief worden.

Hij zei dat ik het "poster-kind" was voor as. Hij zei dat ik over tien jaar waarschijnlijk in dezelfde toestand zou zijn. Ik dronk de Kool-Aid op AS op basis van Canadees onderzoek.

In de tussenliggende jaren was het interessant om te zien hoe AS evolueerde.

Ik onderging aanvankelijk elke drie maanden PSA-tests en digitale rectale examens en later elke zes maanden.

Wat schokkend is, is dat ik in het begin jaarlijkse willekeurige biopsieën heb ondergaan. Ik voelde me als een speldenkussen. Ik heb vijf biopsieën gehad in negen jaar. Drie daarvan waren in het eerste jaar op AS geclusterd.

In tegenstelling tot veel mannen vind ik naaldbiopsieën niet bijzonder pijnlijk. De dokter verdooft mijn prostaat. Pijn of geen pijn, ik zou deze biopsieën willen vermijden omdat ze risico's met zich meebrengen.

Mannen lijken tegenwoordig beter geïnformeerd dan ik bijna tien jaar geleden was over de risico's van as. Ik merk dat veel mannen tegenwoordig bang zijn voor risico's van biopsieën, waaronder infecties, zoals sepsis, en chirurgische tegenslagen, zoals darmbeschadiging.

MRI's? Ik dacht altijd dat ze biopsieën gingen vervangen. En sommige urologen gebruiken ze, samen met PSA-testen, om prostaatkanker te bewaken en biopsieën te voorkomen. Ik heb maar twee MRI's gehad: één in 2016 toonde geen laesies en de andere uit 2011 toonde er twee, waarvan ik denk dat er nu tenminste één een artefact was.

Voor sommigen minder biopsieën

AS is geëvolueerd. Nu zijn er fusiebiopsieën waarbij mannen op as MRI's ondergaan om verdachte laesies te vinden en vervolgens gerichte biopsieën ondergaan.

En het interval tussen biopsieën is toegenomen. Ik hoorde van een pionier in het veld dat hij nu 4-5 jaar biopsieën uitzet. Maar er is geen consensus over het interval tussen biopsieën. Sommigen krijgen om de twee jaar een biopsie.

Het zal binnenkort vier jaar zijn sinds mijn laatste MRI en biopsie. Verschillende experts hebben me aangeraden biopsieën helemaal te stoppen - maar niet mijn persoonlijke uroloog.

Actief toezicht is vooral een wachtspel.

Voor ongeveer een derde van de patiënten is het meer een "angstige bewaking"; ze stoppen met as omdat ze ontdekken dat ze de onzekerheden van het leven met kanker niet aankunnen. Echtgenoten en vrienden kunnen er bij hen op aandringen "veilig" te zijn en de kanker weg te nemen. Een derde valt uit omdat surveillance heeft aangetoond dat ze meer geavanceerde kankers hebben die interventie vereisen. Het resterende derde deel leeft verder en sterft aan iets anders dan prostaatkanker.

Actief toezicht is een wachtspel met een verschil.

Mannen onder actieve bewaking voor ziekte met een laag of gemiddeld risico (Gleason 3 + 4) wachten niet alleen tot hun kankers zich ontwikkelen, zodat ze een behandeling kunnen ondergaan. Patiënten vergeten misschien dat as ons tijd kan opleveren als er nieuwe strategieën en nieuwe technologieën opduiken.

Tegenwoordig kiest 30% -50% van de nieuw gediagnosticeerde mannen met laag-risico prostaatkanker voor AS. Dat is een stuk hoger dan de 6% in 2010, maar verbleekt bij de bijna 90% die dat in Zweden doet. Veel Amerikanen geloven nog steeds in het idee dat ze prostaatkanker moeten verwijderen, ongeacht de kosten, zelfs als het een langzaam groeiende en niet-bedreigende tumor is, in plaats van te leren samen te leven met deze vaak goedaardige kanker.

In de Verenigde Staten krijgen meer dan 40.000 mannen per jaar de diagnose prostaatkanker met een laag risico en krijgen ze as. Een vergelijkbaar aantal kiest nog steeds voor een operatie of bestraling in plaats van de dobbelstenen te gooien met AS van een langzaam groeiende ziekte.

Nieuwe benaderingen

De laatste groep moet zich ervan bewust zijn dat het uitstellen van de behandeling voor hen kan lonen, maar ze zullen nooit weten of ze zich haasten om de chirurg of bestralingstherapeut te zien.

Er zijn onlangs een aantal nieuwe benaderingen van een laag risico in het nieuws geweest, die de potentiële waarde van wachten aantonen.

Deze maand rapporteerde Steve Raman, MD, van UCLA op de Radiological Society of North America-bijeenkomst in Chicago over een veelbelovende nieuwe minimaal invasieve MRI-geleide procedure die therapeutische echografie gebruikt om prostaatkanker met een laag risico te behandelen.

Het nieuwe onderzoek omvat het MRI-geleide transurethrale echografie-ablatie (TULSA) -systeem gemaakt door het in Toronto gevestigde Profound Medical, dat werd getest op 115 mannen.

Raman meldde dat klinisch significante kanker bij 80% van de mannen werd geëlimineerd. Ook had 65% geen bewijs van kanker bij een biopsie een jaar na de behandeling. Deze patiënten hadden een lage mate van impotentie en in de meeste gevallen vermeden ze urine- en fecale incontinentie.

Nieuwe opties voor as-patiënten lijken welkom. Maar Bert Vorstman, MD, een uroloog uit Coral Springs, Florida, en langdurig criticus van de "prostaatkanker-industrie", is sceptisch.

"Er is geen behandeling voor prostaatkanker, radicaal of focaal, die objectief bewijs heeft voor veiligheid en voordelen", zei hij, "omdat er geen is ondernomen met mannen die gestratificeerd zijn volgens gevalideerde Gleason-graad / score en tumorvolume of gedurende voldoende jaren zijn verwijderd, zoals 25-30 jaar. "

Zou Provenge deel kunnen uitmaken van AS?

Eind oktober kondigde Dendreon Pharmaceuticals aan dat er net begonnen was met onderzoek naar een radicaal nieuwe benadering voor mannen met een laagrisico ziekte - de immunotherapie sipuleucel-T (Provenge) die momenteel is goedgekeurd voor gevorderde prostaatkanker. Dit is een gepersonaliseerde behandeling die werkt door het immuunsysteem van de patiënt te programmeren om kanker op te sporen en aan te vallen alsof het vreemde cellen zijn.

Meer dan 30.000 mannen hebben Provenge voorgeschreven gekregen sinds de FDA het in 2010 goedkeurde. Er is aangetoond dat het de levens verlengt van bepaalde patiënten met gevorderde prostaatkanker.

Maar hoe zit het met degenen onder ons met as?

Dendreon staat op het punt om erachter te komen met zijn nieuwe ProVent-studie, die evalueert of sipuleucel-T de ziekteprogressie vermindert bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met een laag-risico ziekte die op een AS-protocol met transrectale biopsieën worden geplaatst. De studie voltooide de inschrijving in oktober met meer dan 450 patiënten. Twee derde krijgt drie infusies van sipuleucel-T. De overige mannen krijgen een placebo. Deelnemers worden drie jaar gevolgd.

Bruce Brown, MD, chief medical officer bij Dendreon, vertelde me dat hij optimistisch is over de mogelijkheid dat sipuleucel-T een mogelijk alternatief zou kunnen zijn voor het kiezen van een behandeling die een negatieve invloed kan hebben op de kwaliteit van leven.

"Zoals typisch is bij de ontwikkeling van geneesmiddelen in de oncologie, zijn we begonnen met de meest geavanceerde fase, want daar is de behoefte en daar hebben de patiënten het meeste te winnen", zei hij.

Gegevens uit twee eerdere onderzoeken naar niet-gemetastaseerde ziekte vormen echter een sterke grondgedachte voor het evalueren van het gebruik van sipuleucel-T bij mannen met AS. De as-patiënten zijn dus het nieuwe onderzoeksdoel.

Brown zei: "Als minder van die mannen vooruitgang boeken bij hun biopsie, kunnen we ze langer actief houden, misschien zelfs op lange termijn actief toezicht houden. En het voordeel hiervan zou zijn dat ze geen bestraling of operatie ondergaan, wat ernstige bijwerkingen.

"Als we mannen langer actief kunnen houden door ze te behandelen met sipuleucel-T, denk ik dat dat een grote overwinning zal zijn. En ons medicijn wordt over het algemeen goed verdragen en veroorzaakt niet de soorten bijwerkingen die men kan ervaren met straling. of een operatie. "

Zoals veel nieuwe immuuntherapieën, heeft Provenge hoge kosten, $ 130.000 voor drie infusies, Provenge zal zorgvuldig worden onderzocht voordat het commercieel wordt vrijgegeven.

Laurence Klotz, MD, de uroloog van de Universiteit van Toronto die AS in 1997 pionierde, denkt dat de kosten Provenge kunnen tegenhouden. "Klopt niet gezien de economie. De kosten per bespaard levensjaar zouden miljoenen, mogelijk miljarden bedragen", zegt Klotz, die niet bij het onderzoek betrokken is. Hij merkte op dat Provenge in Canada niet is goedgekeurd voor gevorderde prostaatkanker.

Een woordvoerster van Dendreon zei per e-mail: "Recente kosten-batenanalyse die indirect de behandelingseffecten vergelijkt tussen eerstelijns mCRPC [metastatische castratieresistente prostaatkanker] behandelingsopties hebben aangetoond dat het klinische voordeel van overleving met sipuleucel-T gunstig afsteekt bij enzalutamide en abirateron. Na verloop van tijd. De inschrijving voor de ProVent [studie] verliep snel, wat aangeeft dat patiënten en artsen grote belangstelling hebben voor het potentiële klinische voordeel van sipuleucel-T bij mannen met as. "

Mijn vrienden op AS zijn verdeeld over Provenge. De ene, een andere medische schrijver die verslag deed van de farmaceutische industrie en die onlangs de diagnose Gleason 6 heeft gekregen, vindt dat immunotherapie een veilig profiel heeft en een goede optie voor hem zou kunnen zijn. Bijwerkingen zijn over het algemeen mild: koude rillingen, vermoeidheid, koorts, rugpijn, misselijkheid, gewrichtspijn, lichaamspijn en hoofdpijn. De zaken zijn ingewikkelder voor mannen die een transplantatie hebben ondergaan.

Maar Martin Gerwitz, die de afgelopen anderhalf jaar as-patiënt is, vertrouwt op een plantaardig dieet om progressie te voorkomen en staat sceptisch tegenover medicijnen vanwege mogelijke bijwerkingen. "Provenge is overdreven voor as. Iedereen wil een magische pil gebruiken in plaats van een gezonde levensstijl te leiden - eten, sporten, zich ontdoen van giftige producten", zei hij.

Prostaatkanker is een risico voor alle mannen: 60% van de mannen van 60 jaar heeft prostaatkankercellen, 70% heeft het op 70-jarige leeftijd, enz.

Kunnen alle mannen profiteren van immunotherapie? Mogelijk. Zullen alle mannen de behandeling mogen krijgen zonder te wachten op tekenen van progressie van prostaatkanker? Dat ben ik, niet de fabrikant, die vraagt.

Ik denk dat er een duidelijk doel is als Provenge veilig en effectief is voor as - het eenderde wordt geplaagd door angst en wil niet langer wachten. Ze kunnen mogelijk radicale prostatectomieën en bestraling voorkomen.

Hoe dan ook, de vooruitzichten voor mannen die actief worden bewaakt voor prostaatkanker met een laag en gemiddeld risico, kijken omhoog van waar ze waren in 2010 toen ik de diagnose kreeg. Het wachten spel werpt zijn vruchten af ​​voor velen van ons; misschien zal er op korte termijn meer van profiteren.