Screenen of niet screenen? Voor prostaatkanker - de tweede belangrijkste oorzaak van sterfgevallen door kanker bij mannen, na longkanker - is dat de lastige vraag.

Het dilemma veroorzaakt de grote variatie in het potentieel van prostaatkanker om zich naar de rest van het lichaam te verspreiden. De overgrote meerderheid van deze maligniteiten, vooral die welke zijn ontdekt met de veel gebruikte prostaatspecifieke antigeen- of PSA-test, zijn langzaam groeiende tumoren waarvan het onwaarschijnlijk is dat ze een man tijdens zijn leven schade zullen berokkenen. Maar in 10 tot 15 procent van de gevallen is de kanker agressief en gaat hij verder dan de prostaat, en wordt hij soms dodelijk.

Onduidelijke diagnoses

Het dilemma is de afgelopen jaren urgenter geworden, aangezien wijdverspreide screening met PSA in de VS en de rest van de wereld heeft geleid tot een sterke toename van het aantal gedetecteerde prostaatkanker. Momenteel is er geen manier om op het moment van de diagnose nauwkeurig vast te stellen welke kankers waarschijnlijk de gezondheid van een man bedreigen en welke niet. Als gevolg hiervan kiezen bijna alle mannen met PSA-gedetecteerde kanker voor behandeling, die langdurige fysieke en emotionele littekens kan achterlaten.

"Een van de grootste uitdagingen in de oncologie is om mannen met een potentieel dodelijke vorm van prostaatkanker te onderscheiden van mannen met een langzamer groeiende ziekte." -Lorelei Mucci, ScD '03, universitair hoofddocent epidemiologie

Simpel gezegd: bij prostaatkanker kan de genezing erger zijn dan de ziekte. Het dilemma werd onderstreept in mei 2012, toen de US Preventive Services Task Force (USPSTF) een sterk geformuleerde definitieve aanbeveling deed tegen PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker. Volgens de taskforce, "[M] alle mannen worden geschaad als gevolg van screening op prostaatkanker en weinig of geen voordeel." In een onderzoek onder Amerikaanse mannen die willekeurig werden gescreend, verminderde de screening de sterfte door prostaatkanker niet (hoewel een vergelijkbare studie onder Europese mannen een lager risico op overlijden door kanker vond). Deskundigen zijn het er in elk geval over eens dat prostaatkanker als gevolg van screening enorm is overgediagnosticeerd.

Dus wat moeten patiënten en artsen doen? Aan de Harvard School of Public Health ontwikkelt het epidemiologieteam voor prostaatkanker - dat meer dan 25 faculteiten, postdoctorale onderzoekers en studentonderzoekers omvat - de wetenschap om die vraag te beantwoorden, waarbij zowel de risicofactoren achter de dodelijkste varianten van prostaatkanker als de veranderingen in levensstijl die het risico op een agressieve ziekte kunnen verlagen.

"Een van de grootste uitdagingen in de oncologie is om mannen met een potentieel dodelijke vorm van prostaatkanker te onderscheiden van mensen met een langzamer groeiende ziekte", zegt Lorelei Mucci, universitair hoofddocent epidemiologie bij HSPH. "Ons onderzoek is erop gericht om die vraag rechtstreeks aan te pakken, maar ook om mogelijkheden te vinden om het risico op overlijden aan kanker na diagnose te verminderen."

Agressief of langzaam groeiend?

Toen het eind jaren tachtig algemeen verkrijgbaar werd, werd de PSA-screeningstest geprezen als een eenvoudige manier om mogelijke maligniteit aan het licht te brengen. Maar PSA-screening, die werd aangenomen zonder bewijs van het nut ervan, bleek op twee manieren een slechte indicator van kanker te zijn. Ten eerste creëert het vals-positieven bij mannen die eenvoudigweg verhoogde antigeenspiegels hebben van andere aandoeningen, zoals een goedaardige vergroting van de prostaatklier. Deze patiënten ondergaan vaak opeenvolgende invasieve biopsieën, maar ontwikkelen nooit prostaatkanker. Ten tweede, zelfs wanneer de test prostaatkanker correct identificeert, ontwikkelen veel van de gediagnosticeerde patiënten nooit de dodelijke vorm van de ziekte.

"PSA-screening is een ramp geweest", zegt Hans-Olov Adami, voormalig voorzitter en nu adjunct-hoogleraar van de afdeling Epidemiologie van HSPH, die zich al twintig jaar tegen de test verzet. "We stellen een overdiagnose bij veel mannen die door andere oorzaken zouden sterven. "In feite ontdekte een multinationale studie van kankerregisters, gepubliceerd door Adami, Mucci en andere HSPH-collega's in juli 2012, dat de meest voorkomende doodsoorzaken bij prostaatkankerpatiënten - 65 procent van de patiënten in Zweden en 84 procent in de VS - zijn hartziekte, diabetes, beroerte of andere vormen van kanker.

Wat kan beschermen tegen gevorderde prostaatkanker?

- FYSIEKE ACTIVITEIT

- HET VERMIJDEN VAN ROKEN

  • HET VERMIJDEN VAN OBESITAS
  • VERBRUIK TOMATENSAUS
  • KOFFIE VERBRUIKEN
  • VITAMINE D

Toch ondergingen deze patiënten vaak radicale behandelingen voor hun prostaatkanker-ingrepen zoals bestraling, chirurgie en chemotherapie, die ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken, zoals incontinentie en erectiestoornissen. "Hoewel we onzeker zijn over het aantal sterfgevallen dat door screening wordt voorkomen", zegt Adami, "zijn we er zeker van dat de prijs voor een vermindering van het aantal sterfgevallen door prostaatkanker erg hoog is."

Een studie die in augustus 2012 in de New England Journal of Medicine werd gepubliceerd, vond geen verschil in overleving tussen mannen die geopereerd waren voor prostaatkanker en degenen die onder "waakzaam wachten" stonden, waarbij de arts de behandeling stopzet terwijl hij de voortgang van de kanker nauwlettend in de gaten houdt. "Dit is een zeer verwarrende observatie", zegt Adami, "omdat screening de mortaliteit alleen vermindert als de behandeling een verschil maakt in de uitkomsten. Dit geeft aan dat er nog steeds grote vraagtekens zijn bij hoe artsen en patiënten op deze diagnose moeten reageren." Zoals de USPSTF afgelopen mei opmerkte: "[onderzoek] is dringend nodig om nieuwe screeningsmethoden te identificeren die niet-progressieve of langzaam progressieve ziekte kunnen onderscheiden van een ziekte die waarschijnlijk de kwaliteit of levensduur beïnvloedt."

Aanwijzingen in voeding en levensstijl

Om de prognose voor een tumor te verduidelijken, richten HSPH-onderzoekers zich op andere factoren die de gevoeligheid voor prostaatkanker kunnen beïnvloeden, vooral de agressieve vorm van de ziekte. Edward Giovannucci, hoogleraar voeding en epidemiologie, keek onlangs naar negen voedings- en leefstijlfactoren. Hij ontdekte dat roken, zwaarlijvigheid en gebrek aan lichaamsbeweging het risico op het ontwikkelen van een meer virulente kanker verhogen. Volgens Giovannucci: "De vraag is of er twee soorten prostaatkanker zijn - een agressieve en niet-agressieve vorm - of dat bepaalde factoren ervoor zorgen dat een niet-agressieve vorm agressiever wordt." Bewijs geleverd door HSPH-onderzoekers suggereert dat een toename van insuline in de bloedbaan, veroorzaakt door obesitas en lichamelijke inactiviteit, tumorgroei kan stimuleren.

Andere onderzoeken hebben voedingsfactoren in verband gebracht met de ziekte. Een studie uit 2011 door HSPH-onderzoeksmedewerker Kathryn Wilson, samen met Mucci en Giovannucci, hoogleraar voeding en epidemiologie Meir Stampfer, en andere collega's, ontdekte dat mannen die koffie dronken een aanzienlijk lager risico hadden op agressieve prostaatkanker. Degenen die zes kopjes of meer per dag consumeerden, hadden 20 procent minder kans om enige vorm van de ziekte te krijgen en 60 procent minder kans om een ​​dodelijke ziekte te ontwikkelen; degenen die één tot drie kopjes per dag consumeerden, vertoonden geen verschil in het ontwikkelen van enige vorm van de ziekte, maar hadden een 30 procent lager risico op het ontwikkelen van een dodelijke vorm.

Een andere, meer verrassende studie onthulde dat het consumeren van tomatensaus geassocieerd was met een aanzienlijk lager risico op prostaatkanker. Mannen die twee of meer porties tomatensaus per week aten, hadden zelfs ongeveer 20 procent minder kans op het ontwikkelen van prostaatkanker en ongeveer 35 procent minder kans om aan de ziekte te overlijden. Een afzonderlijk rapport in 2009 door Mucci en Giovannucci ontdekte dat de overgroei van bloedvaten een van de meest betrouwbare indicatoren kan zijn voor de vraag of een tumor zich zal verspreiden. Na het doorzoeken van genetische en levensstijlfactoren die zouden kunnen leiden tot de groei van deze bloedvaten, ontdekten ze dat de antioxidant lycopeen het meest geassocieerd was met lagere bloedvatvorming.

Een andere factor die het verschil tussen een onschadelijke en een dodelijke vorm van prostaatkanker zou kunnen bepalen, is de seksueel overdraagbare parasitaire infectie Trichomonas vaginalis. Op zichzelf veroorzaakt de infectie zelden symptomen bij mannen (die vaak pas worden behandeld nadat hun vrouwelijke partners tekenen van infectie vertonen). In een studie uit 2009, geleid door HSPH-instructeur in epidemiologie Jennifer Rider, hadden geïnfecteerde mannen een veel hogere incidentie van prostaatkanker die zich naar het bot verspreidde of overlijden door prostaatkanker. "Het goede nieuws is dat als het verband tussen de infectie en dodelijke prostaatkanker wordt bevestigd, er een effectieve antibioticabehandeling is", zegt Rider.

Behandelen of niet behandelen?

"Tot nu toe, op een paar opmerkelijke uitzonderingen na, hebben artsen zich bijziend gefocust op de behandeling van prostaatkanker", zegt Adami. "Ze zijn bereid tienduizenden dollars te besteden aan chemotherapie die minimale effecten heeft op de kankersterfte, vaak met substantiële bijwerkingen. Maar we negeren volledig dat grote groepen prostaatkankerpatiënten overlijden aan andere oorzaken die eigenlijk te voorkomen zijn."

Door zich te concentreren op veranderingen in levensstijl, voegt hij eraan toe, kunnen mannen drie doelen tegelijkertijd bereiken: het risico op overlijden aan veel voorkomende aandoeningen zoals hartaandoeningen en diabetes verminderen, de algehele kwaliteit van leven verbeteren en misschien ook de prognose voor prostaatkanker verbeteren. Met name het stoppen met roken en het verhogen van lichamelijke activiteit na de diagnose kunnen het risico op het ontwikkelen van agressieve prostaatkanker aanzienlijk verminderen. "Mannen met minstens drie uur zware lichamelijke activiteit per week hadden minstens 60 procent minder kans op overlijden door prostaatkanker", zegt Giovannucci. "Het is een sterke associatie."

Vooral bij oudere patiënten kan die activiteit de vorm aannemen van krachtig wandelen. Onlangs heeft Mucci samen met Adami en andere collega's in Zweden, IJsland en Ierland een interventie geleid waarbij mannen drie keer per week in groepen lopen met een verpleegster. In een pilotstudie vonden onderzoekers verbeteringen in lichaamsgewicht, bloeddruk, slaap, urinaire functie en geestelijke gezondheid in slechts 12 weken.

Wetenschappers van HSPH zijn ook op zoek naar genetische en levensstijlmarkers die helpen voorspellen hoe agressief de prostaatkanker van een patiënt zal zijn. Een lopend project onder leiding van Mucci en Adami maakt bijvoorbeeld gebruik van gedetailleerde kankerregisters in Noordse landen, waaronder een analyse van 300.000 tweelingen, om de relatieve bijdrage van verschillende genen aan de incidentie en overleving van prostaatkanker te achterhalen.

Tot al deze associaties aan het licht komen, zullen artsen en patiënten worden geconfronteerd met gewichtige beslissingen over de behandeling. Chirurgie, bestraling of chemotherapie zijn misschien nog steeds de verstandigste manier van handelen in gevallen waarin de kanker duidelijk al gevorderd is, of wanneer een patiënt jong is en verder in goede gezondheid verkeert. In situaties waarin mannen ouder zijn of een hoger risico lopen op andere ziekten, kunnen verbeteringen in voeding en levensstijl niet alleen effectiever zijn bij het bestrijden van de kanker, maar ook bij het stimuleren van het algemeen welzijn.